El pasado 18 de noviembre, el doctor Alberto Parafita ha participado como ponente en las “Jornadas da Clínica Oftalmológica Rufino Ribeiro” de Oporto, Portugal, pronunciando una conferencia sobre las aplicaciones de la tecnología Láser de Femtosegundo en la cirugía oftalmológica actual.
En la sesión, dividida en dos partes, se hizo un repaso sobre los usos y aportaciones del laser femtosegundo en cirugía refractiva, corneal y de cataratas, el estado actual y los retos futuros. Los asistentes tuvieron la oportunidad de plantear dudas y fue una gran ocasión para crear vínculos con los compañeros del país vecino en las magnificas instalaciones de la clínica dirigida por el Dr Paulo Ribeiro.
¡Este mes estamos de enhorabuena! La Academia Americana de Oftalmología ha premiado el video quirúrgico de los doctores Alberto Parafita, Esther Arranz (Clínica Novovisión) y el Profesor Miguel Ángel Teus (Catedrático de Oftalmología de la Universidad de Alcalá de Henares) sobre el rescate de la ampolla de filtración tras cirugía de glaucoma: “Needling: to the rescue of the filtering bleb”.
El “4th Global Video Contest” lo convoca la Academia Americana de Oftalmología anualmente, otorgándose premios en cada categoría (glaucoma, retina, córnea…) a los vídeos mas destacados por su interés docente o novedoso, que además pasan a estar disponibles en la web ONE (Ophthalmic News & Education) Network. El ganador global de esta edición (Grand Prize Winner) ha sido el video “War on Posterior Corneal Infections”de los doctores Ponniah, Agarwal, Anandan y Ali, que propone un novedoso manejo de las infecciones corneales severas.
Entre los días 26 a 29 de septiembre asistimos en Granada al 94º Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (SEO). La ponencia oficial de este año ha versado sobre los traumatismos oculares, dando lugar a un magnifico libro sobre su manejo, realizado por destacados profesionales de la especialidad, que sin duda será un indispensable libro de consulta.
El Dr. Alberto Parafita ha participado como coautor en la Comunicación Solicitada sobre “Usos de la Mitomicina C (MMC) como coadyuvante en la cirugía refractiva láser”. Es un trabajo del equipo liderado por el Prof. Miguel Teus (Universidad de Alcalá de Henares), que ha dado lugar a una monografía que recopila el conocimiento disponible hasta la fecha sobre el uso de MMC en la cirugía refractiva corneal.
La Mesa Redonda sobre Ejercicio Profesional tuvo también su protagonismo. Un nutrido grupo de oftalmólogos ha estudiado la situación actual en los sectores público y privado. Hace gestiones tratando de mejorar sus condiciones laborales y el servicio a los pacientes. Asimismo, la Asociación Profesional de los Oftalmólogos Españoles denunciará el intrusismo y las falsas terapias visuales, siempre con el afán de proporcionar la mejor atención al paciente.
Durante el Congreso también hubo Simposios y Reuniones Satélite para la actualización de conocimientos en todas las áreas de la oftalmología.
El Congreso de la SEO de 2019 se celebrará en Madrid en estas fechas.
Los días 22 a 26 del pasado mes de septiembre tuvo lugar en Viena el Congreso anual de la Sociedad Europea de Cirugía Refractiva y de Cataratas (European Society of Cataract and Refractive Surgery – ESCRS).
Este año el Dr Alberto Parafita competía, junto con la Dra. Samira Ketabi y el Prof. Miguel Teus en la “Video Awards Session” en la categoría de Casos Complejos, con el video quirúrgico “Explante bilateral de lente tipo Kelman-Duet seguido de cirugía de catarata”. Finalmente, el galardón fue para la Dra. Agarwal con una impresionante cirugía de una neoplasia conjuntival avanzada.
El programa del congreso, como viene siendo habitual, contaba con simposios de primer nivel y cursos de actualización de gran interés impartidos por profesionales de talla mundial. Pudimos asistir a las últimas novedades en cirugía corneal, lentes intraoculares, manejo del astigmatismo, traumatismos oculares y un sinfín de sesiones donde los participantes presentaron sus trabajos e investigaciones.
El pasado año 2017 este mismo congreso se celebró en Lisboa, donde el Dr. Alberto Parafita participó con una parte de los trabajos que constituyen su Tesis Doctoral, que previsiblemente defenderá en la Universidad de Santiago antes de finalizar 2018.
En el Congreso ESCRS de Viena podía visitarse una extensísima exposición comercial y conocer de primera mano los últimos equipos de diagnóstico y material quirúrgico. Es un punto de encuentro con compañeros de todo el mundo donde compartir experiencias, casos e inquietudes.
El año que viene este evento tendrá lugar en París.
Recibe este nombre (pseudo: falsa) por su semejanza con otro trastorno ocular: la exfoliación. Se observaba en la antigüedad, en los ojos de los sopladores de vidrio, que el cristalino se exfoliaba o delaminaba en capas debido a la exposición a fuentes de calor y radiación intensa, de forma que las proteínas de la cápsula del cristalino perdían su organización. Hoy en día, posiblemente por los cambios en los medios de producción, es muy infrecuente observar esta patología.
El síndrome pseudoexfoliativo se caracteriza por el depósito de material fibrilar en el segmento anterior del ojo, que le da su aspecto característico. Se trata de un verdadero síndrome, ya que ese material fibrilar se ha encontrado en la cápsula del cristalino, borde pupilar, iris, vasos sanguíneos iridianos, pero también en otros tejidos del organismo, fuera del ojo.
Depósitos de material pseudoexfoliativo sobre el cristalino
¿A quién afecta?
Casi todos los casos se deben a mutaciones en el gen LOXL1, si bien estas mutaciones pueden existir sin producir el síndrome, por ello decimos que es una patología de causa multifactorial (genética + factores externos). En el norte de Europa es más frecuente encontrar este síndrome que en otras áreas geográficas y, curiosamente, en España es en Galicia donde la prevalencia es mayor, posiblemente como herencia de las invasiones vikingas.
¿Qué puede producir?
Ese material fibrilar que se deposita es debido a que hay una síntesis anormal de fibras de elastina, y ese material puede obstruir el flujo de humor acuoso al depositarse en la malla trabecular de forma que la presión intraocular aumente. Además, la elastina es un componente importante de la lámina cribosa, la parte más débil de la esclera por donde salen las fibras nerviosas desde la retina para formar el nervio óptico, lo que podría hacer que ese nervio óptico fuese más susceptible de ser dañado. Por tanto, existe una mayor predisposición al glaucoma, en este caso, pseudoexfoliativo.
En presencia de pseudoexfoliación, la cápsula y la zónula que soporta el cristalino se debilita con el paso de los años. Normalmente no traduce problemas, salvo a la hora de operar de cataratas a esos pacientes, pues ha de tenerse en cuenta esta circunstancia para tomar las precauciones oportunas ante posibles complicaciones. Con ello no quiere decirse que no se deba operar estos casos, pues a pesar del riesgo, la mayor parte de las cirugías transcurren sin mayores complicaciones.
¿Qué hacer?
Si bien muchos pacientes que presentan el síndrome no tienen problema alguno, es prudente y conveniente que los pacientes que presentan pseudoexfoliación se revisen periódicamente en su oftalmólogo para detectar aumentos de la presión intraocular de forma precoz.
Los adenovirus son un grupo de virus (49 serotipos subdivididos en 6 subgrupos) que pueden causar un amplio espectro de afectaciones, incluyendo infecciones respiratorias, oculares, diarrea en niños, etc. Al ser virus encapsulados, son muy resistentes, de forma que se pueden contagiar por contacto directo con personas infectadas o incluso tan solo con tocar superficies donde se haya depositado el virus (una mesa, el pomo de una puerta…).
¿Qué puede producir?
En los ojos, la mayoría de adenovirus causan alguno de los 3 síndromes clásicos:
Conjuntivitis folicular
Fiebre faringoconjuntival
Queratoconjuntivitis epidémica
En las primeras fases de la infección, son indistinguibles, y pueden afectar ambos ojos a la vez, uno solo, o comenzar por uno y extenderse al otro. La conjuntivitis folicular es la forma más leve de las 3 clásicas, habitualmente autolimitada, de forma que muchas veces el paciente no llega a consultar por ello. La fiebre faringoconjuntival, como su nombre indica, se acompaña de fiebre, dolor de cabeza, faringitis y conjuntivitis, siendo muy frecuente la presencia de la adenopatía (ganglio inflamado) preauricular.
Infiltrados subepiteliales
Conjuntivitis folicular
La queratoconjuntivitis epidémica es la forma más agresiva, suele ser bilateral y comienza entre 7 y 10 días tras el contacto (y el paciente puede ser contagioso durante los 10 a 14 días siguientes al inicio de los síntomas). Suele presentar reacción folicular en la conjuntiva, con petequias y en ocasiones hemorragias. La queratitis punteada epitelial es frecuente, muy molesta y en ocasiones dolorosa, pudiendo aparecer erosiones epiteliales grandes. La adenopatía preaucircular puede ser prominente, y entre la primera y segunda semana pueden presentarse infiltrados subepiteliales, debido a la reacción inmune provocada por el virus, causando fotofobia y mala visión que pueden persistir durante semanas.
Queratitis punteada epitelial
¿Qué hacer?
Extremar la higiene, no compartir toallas, lavarse las manos con frecuencia… como decimos, el virus es muy resistente en las superficies, por lo que es altamente contagioso.
Es conveniente, en caso de comenzar con síntomas de conjuntivitis, consultar con su oftalmólogo y no comenzar tratamientos sin una valoración previa, ya que en ocasiones la queratitis herpética puede comenzar con una clínica similar, y el tratamiento y pronóstico es diferente. Además, ante las eventuales complicaciones derivadas de la propia enfermedad (infiltrados subepiteliales, cicatrices conjuntivales…) su oftalmólogo propondrá el tratamiento más adecuado.
Bibliografía:
American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 8: External Disease and Cornea. 20014-1015.
El 14 de abril de 1993 abría sus puertas la Clínica Oftalmológica de los doctores Manuel Ángel Parafita Mato y José Alberto Díaz Rey, en la calle Emilio Pardo Bazán. Durante 17 años, desde el modesto piso de la clínica trataron a sus pacientes con cariño y esmero, aplicando los conocimientos más actualizados, a la vez que desde su trabajo en la Universidad de Santiago aportaban su grano de arena a la ciencia oftalmológica.
Además, la tecnología se iba incorporando poco a poco a nuestras vidas y la oftalmología no era ajena a ello. Nuestra clínica tampoco, y mientras los pacientes podían disfrutar de las espléndidas vistas al Malecón desde la sala de espera, el resto de las estancias se iban ocupando con nuevos equipos.
En el año 2010, esta vez en solitario, el doctor Parafita traslada la clínica al otro lado del Malecón y del Paseo de las Carolinas. En un esfuerzo por ofrecer una atención integral y ser lo más resolutivo posible, se construye dentro de la clínica un quirófano con la aprobación de la Xunta de Galicia para realización de procedimientos en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria.
Desde el año 2017 se incorpora a la clínica el doctor Alberto Parafita Fernández, la segunda generación de oftalmólogos, continuando la labor iniciada hace ya 25 años y con la firme intención de continuar al servicio de sus pacientes, al menos, otro cuarto de siglo.
La cirugía de catarata es en la actualidad el procedimiento quirúrgico más realizado en el mundo, por su elevada prevalencia.
En un reciente estudio sobre la prevalencia y causas de pérdida visual en Europa1, se encontró que, en el año 2015, la catarata era la primera causa de ceguera (entendida como agudeza visual menor de 0.15 en escala decimal en el mejor ojo del paciente), seguida por la degeneración macular asociada a la edad, glaucoma, defectos de graduación sin corregir, retinopatía diabética y otras dolencias corneales. Además, de las mencionadas, junto con los defectos de graduación, es la única que se puede corregir. Por tanto, es una ceguera reversible si el resto del ojo no presenta otras patologías.
El cristalino es como una lenteja, transparente, que colabora en el enfoque de la imagen sobre la retina. La catarata consiste en la opacificación de esta “lenteja”. En la actualidad, el único tratamiento disponible para la catarata es la cirugía. Antiguamente, las técnicas intracapsulares obligaban a realizar una incisión amplia, comprendiendo casi los 180º superiores, se extraía todo el cristalino y, o bien se corregía la graduación en gafa, o bien se implantaba una lente de apoyo angular en cámara anterior (cuando estas estuvieron disponibles).
Catarata subcapsular posterior
Catarata cortical
Catarata nuclear
Cuando se dispuso de lentes de cámara posterior, se recuperó el interés por las técnicas extracapsulares, donde se extrae la catarata a través de una apertura en la capsula anterior del cristalino, pero dejando el resto. Es decir, volviendo al “símil de la lenteja”, se retira el contenido de la misma, pero dejando la piel, lo que será el saco donde se implantará la lente intraocular artificial que hará las veces del cristalino antes de opacificarse. Esta técnica también requería de una incisión generosa (6-7mm) y suturas que habitualmente causaban astigmatismo durante el postoperatorio.
Hoy día este tipo de cirugías se reservan para casos seleccionados o incluso en casos donde la cirugía convencional se complica, se puede reconvertir con una de estas técnicas antiguas.
Actualmente, el estándar para la cirugía de catarata es la facoemulsificación, lo que permite extraer la catarata a través de incisiones de 2 a 3mm. Con un sistema de ultrasonidos la catarata se deshace y se aspira, tras lo que se implanta la lente que restaurará la visión, siendo este sistema menos agresivo que las técnicas previas y el postoperatorio mucho más rápido. Así, hoy ya no se espera a que la catarata “este madura”, ya que las exigencias laborales del mundo actual y dada la seguridad de la técnica, hace razonable intervenir la catarata cuando al paciente le limita su vida normal (laboral, ocio, etc). Incluso en pacientes de mayor edad se ha estudiado2,3 que, tras operar un solo ojo, habiendo catarata en ambos, el riesgo de caídas y fracturas asociadas disminuye significativamente.
Aunque existen complicaciones, como en cualquier cirugía, se han minimizado con el paso de los años y el mayor conocimiento y dominio de la técnica, lo que permite prever posibles complicaciones, siendo en la actualidad uno de los procedimientos quirúrgicos más seguros de la ciencia médica. Además, el uso de povidona yodada preoperatoriamente y antibióticos intraoculares tras la cirugía, han reducido drásticamente la incidencia de infecciones4.
Alguna de las circunstancias que pueden hacer la cirugía más laboriosa es la insuficiente dilatación de la pupila o el cierre de la misma durante la intervención, más frecuente en pacientes que toman tratamientos para la hiperplasia benigna de próstata, que con frecuencia afectan al iris, causando lo que se denomina Sindrome de Iris Flacido. En el siguiente video, podemos ver el ejemplo del segundo ojo de un caso así, donde directamente, por la experiencia vivida en el otro ojo, dilatamos la pupila mecánicamente con retractores de iris en previsión de posibles complicaciones, completando la cirugía sin incidencias.
Otras circunstancias, como la debilidad zonular, pueden dificultar la cirugía, e incluso si esta es muy acusada llegar a imposibilitar el implante de la lente en el saco capsular y precisar de una segunda intervención para implantarla. En el último video, se ve como la catarata presenta una debilidad zonular, detectada intraoperatoriamente, que puede ser manejada con los mismos ganchos de iris manteniendo la capsula “in situ” y tensándola al final de la cirugía con un anillo de tensión capsular.
La tecnología laser de femtosegundo parece que aportará más seguridad en algunos pasos quirúrgicos, pero hasta la fecha no hay estudios que evidencien una mejoría en los resultados de la cirugía convencional5,6, ya que tan solo hace algunos pasos de la cirugía e incluir tal láser en la practica habitual a día de hoy encarece el proceso, ralentiza el tiempo quirúrgico y no aporta ventajas reales, actualmente, sobre las maniobras realizadas por un cirujano experto. En cualquier caso, seguiremos expectantes ante las últimas novedades en los estudios más recientes.
Bibliofrafía
1.Bourne RRA, Jonas JB, Bron AM, Cicinelli MV, Das A, Flaxman SR, Friedman DS, Keeffe JE, Kempen JH, Leasher J, Limburg H, Naidoo K, Pesudovs K, Peto T, Saadine J, Silvester AJ, Tahhan N, Taylor HR, Varma R, Wong TY, Resnikoff S; Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease Study. Prevalence and causes of vision loss in high-income countries and in Eastern and Central Europe in 2015: magnitude, temporal trends and projections. Br J Ophthalmol. 2018 Mar 15. 2. Harwood RH, Foss AJ, Osborn F, Gregson RM, Zaman A, Masud T. Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol. 2005 Jan;89(1):53-9. 3. Sach TH, Foss AJ, Gregson RM, Zaman A, Osborn F, Masud T, Harwood RH. Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery: an economic evaluation conducted alongside a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol. 2007 Dec;91(12):1675-9 4. Haripriya A, Chang DF, Ravindran RD. Endophthalmitis Reduction with Intracameral Moxifloxacin Prophylaxis: Analysis of 600 000 Surgeries.Ophthalmology. 2017 Jun;124(6):768-775. 5. Popovic M, Campos-Möller X, Schlenker MB, Ahmed II. Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery: A Meta-Analysis of 14 567 Eyes. Ophthalmology. 2016 Oct;123(10):2113-26. 6. Berk TA, Schlenker MB, Campos-Möller X, Pereira AM, Ahmed IIK. Visual and Refractive Outcomes in Manual versus Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery: A Single-Center Retrospective Cohort Analysis of 1838 Eyes. Ophthalmology. 2018 Mar 6.
